针对病历中的争议,法院结合客观病历(医嘱、交费记录、护理记录)等

简介: 针对病历中的争议,法院结合客观病历(医嘱、交费记录、护理记录)等,提出如下分析:1、患方陈述患者于2017年11月12日首次穿刺,穿刺的部位与标定的部位不一致,

胸穿算是内科医生的基本操作了,气胸是胸穿常见并发症,一次几十块钱的操作,最终导致27.5万元的赔偿。

患者于2天前无明显诱因出现腹痛,主要位于左侧,疼痛性质描述不清,可放射至腰部。

检查后诊断“腹痛待查、腹腔感染、结石性胆囊炎待排、左侧肺炎、双侧胸腔积液、心功能不全”,予以头孢哌酮舒巴坦及左奥硝唑抗感染、兰索拉唑保护胃肠黏膜以及补液等治疗,患者症状有所减轻。

医生分析认为,患者高龄,既往冠心病房颤病史,心功能不全,此次住院前查双侧均有胸腔积液,会导致心衰加重,目前出现急性左心衰的表现,药物治疗后症状有所减轻。

向患者家属告知病情,患者心功能差,随时再次发作急性左心衰,建议患者胸腔穿刺引流,减轻心脏负担。

在穿刺成功置入并固定引流管时,再次回抽时注射器内可见气体,考虑自发性气胸、胸腔积液,消毒后予以无菌胶膜覆盖穿刺部位,连接水封瓶,液面波动良好,瓶内可见水泡逸出。

11月14日行胸部CT示:左侧液气胸,肺压迫约30%,后行左侧胸腔闭式引流术。

11月15日主任医师查房记录:经过胸腔引流以及抗感染等治疗后,患者病情有所改善,但左肺尚未完全膨胀。

患者11月10日肺部CT可见钙化灶与条索影等陈旧性病变,喘憋时呼吸动度大,肺泡内压力高,新旧病灶结合部切割力大,容易破裂发生自发性气胸,且破口愈合慢,致使引流时间长;另胸腔穿刺前已行B超定位,且CT示胸腔积液为非包裹性,超声显示胸水深度为91mm,而胸腔穿刺针最长为70mm,即穿刺针完全刺入胸膜腔也不会伤及肺组织而造成医源性气胸。

综合考虑,患者气胸为自发性。

患者在行胸腔闭式引流后,患者逐渐出现皮下气肿,切开引流后有好转。

11月20日,患者喘憋症状再次发作,外周指氧饱和度波动在90%左右。

之后,患者逐渐出现凝血障碍、肾功能下降,患者家属拒绝行血液透析治疗。

患方指出,11月10日CT检查报告显示:胸腔有积液并左下肺膨胀不全,医生要求做左侧胸腔穿刺抽液,2017年11月12日行胸腔穿刺手术,由于医生没有按照B超的定位做胸腔穿刺,手术过程当中就产生气胸,患者开始出现喘憋、呼吸困难,左侧锁骨下皮下气肿,医生给患者作了左锁骨下胸腔穿刺手术进行闭式引气,手术后,皮下气肿范围还在逐渐扩大,蔓延至左颈部、左下颚。

患方认为医方在手术过程中存在过错,进而导致患者死亡的后果。

患方为维护自己的合法权益特诉至法院,要求医方赔偿医疗费32 745.93元、住院伙食补助费2700元、护理费4050元、交通费300元、鉴定费15 000元、复印费590元、死亡赔偿金339 950元、丧葬费47 129元、精神损害抚慰金150 000元,并承担费。

医方称,治疗过程中,患者先后出现急性左心衰、左侧自发性气胸、皮下气肿、胆绞痛和肾绞痛的反复发作、呼吸衰竭和心力衰竭逐渐加重,尽管及时给予了恰当的抗心衰、闭式胸腔引流、皮下气肿引流、解痉止痛、气管插管呼吸机辅助通气及强心的救治,但患者高龄、病情危重,且胆绞痛和肾绞痛(外科会诊意见:存在手术禁忌症,引起的呕吐加剧误吸,致使吸入性肺炎反复加重并造成病情迁延,最终引起肾功能衰竭而使病情迅速恶化而死亡)。

造成误吸的原因是吞咽功能障碍,反复胆绞痛和肾绞痛发作伴随的呕吐加剧了误吸。

总之,在整个诊治过程中,我们观察病情是细致的,采取的措施及时恰当,患者死亡是本身疾病造成的。

针对病历中的争议,法院结合客观病历(医嘱、交费记录、护理记录)等,提出如下分析:1、患方陈述患者于2017年11月12日首次穿刺,穿刺的部位与标定的部位不一致,当日穿刺术后行影像学检查(依据是收费记录中有收费金额记载),但医方在规定期限内,未提交该次影像检查影像资料和汇报,且不能说明理由。

2、根据病历记载,患者住院期间于11月12日、14日、16日行三次胸腔穿刺引流。

患方不认可在11月14日进行引流手术,理由是无当日知情同意书,无收费记录,无手术操作记录,另在医方提交的护理记录单中,记载在11月16日,只有两条引流管,印证只有12日和16日两次手术,所以对14日病历记载的手术不认可,不存在该次手术。

3、会诊记录的问题,患者对会诊记录中“消化内科和呼吸科”两份记录不认可,依据是无上述两次会诊记录收费记录,说明当时没有进行会诊,且会诊记录内容与医嘱相。

综上,如对病历中该部分诊疗行为进行评价时,不应作出不利于患者的判断。

随后,法院委托司法鉴定中心进行鉴定,鉴定意见分析说明如下:1. 患者入院后,医方针对患者双侧胸腔积液及左下肺膨胀不全,为缓解呼吸困难及心功能不全,实施的胸腔穿刺置管引流术,有手术适应证,且已向家属履行了告知义务,符合医疗常规。

2. 患者左侧胸腔穿刺置管引流术前未发现气胸存在,胸腔穿刺过程中引出气体,出现气胸,结合诊疗过程分析认为,符合胸腔穿刺过程中发生的医源性气胸。

3. 气胸造成肺脏压缩影响气体交换,胸腔压力改变影响心血回流及限制心脏搏动,导致呼吸功能及心脏功能障碍,是可以危及生命的凶险状况。

发生气胸后医方本应予以高度注意,严密观察和及时检查,随时做出相应处理。

患者12日发生气胸,医方14日进行胸部CT检查,导致患者出现明显皮下气肿和左肺压缩30%,喘憋明显。

对于高龄患者,在双侧胸腔积液和心肺功能不全的情况下,发生张力性气胸加重了病情,对病程发展造成不利影响,给患者造成损害。

4. 2017年11月14日病程记录记载,17:30实施了左侧气胸闭式引流术,但只有医生主观描述,家属不予认可。

查阅病历资料无此项手术医嘱,无患方知情同意,亦无此项手术收费等客观记录支持,因此无证据证明医方实施了该项治疗。

5. 患者高龄,且患有左侧泌尿系结石性尿路梗阻伴感染、结石性胆囊炎急性发作、冠心病、房颤、心功能Ⅳ级、双侧胸腔积液、左侧肺炎、慢性阻塞性肺病、低氧血症、低蛋白血症等多种基础疾病。

诊疗过程中发生医源性气胸加重了心肺功能不全,气胸发生后医方未尽到高度注意义务。

综上所述,医方的医疗过错与患者的死亡存在因果关系,其原因力在次要至同等范围。

医方不认可该鉴定分析意见及结论(针对气胸),申请书面补充质询,鉴定单位作出质询回复:一、关于医源性气胸问题。

1.患者虽患有慢阻肺等肺部疾病,但并不必然发生自发性气胸。

胸腔穿刺以前影像检查无气胸,穿刺中引出气体发现气胸,之后出现大面积皮下气肿,符合胸腔穿刺过程中发生的医源性气胸。

2.胸腔积液深度91mm,不代表同水平所有点都是91mm,不能据此排除医源性气胸。

气胸压缩肺脏影响气体交换,胸腔压力改变影响静脉血回流并限制心搏,导致的心肺功能障碍可以危及生命。

医方作了补充诊断,但未严密监测生命体征和血气,未及时检查气胸的发展变化。

患者12日发生气胸,医方14日行CT检查,此时已出现明显皮下气肿和左肺压缩30%,持续至16日方进行气胸闭式引流术,故未尽到高度注意义务。

11月14日病程记录记载了气胸闭式引流术,但只有医生主观描述,家属否认进行了此次手术。

护理记录未能证实此次手术存在,病历中无此项手术医嘱,无患方知情同意书,无此项手术收费等客观记录支持,因此无证据证明14日医方实施了该项手术。

鉴定意见书已明确:患者高龄,且患有多种基础疾病,诊疗过程中发生医源性气胸加重了心肺功能不全,气胸发生后医方未尽到高度注意义务,故此认定医方存在过错,过错与患者的死亡存在一定因果关系。

法院认为:患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。

医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。

本案争议焦点:一、在于患者入院后发生的气胸系自身病情所致或为穿刺所致,鉴定认为,入院诊断未记载患者在入院前就已经存在气胸症状,且无入院后影像学检查佐证,故医方陈述气胸来源系患方自身病情,无客观依据,应认定气胸系穿刺所致。

二、对于穿刺手术的评价,虽该手术具有适应征,但首次手术穿刺失败,导致医源性气胸的发生。

三、发生气胸后,医方应尽快采取措施予以封堵,改善呼吸条件。

但对于11月14日是否及时救治,双方存在争议,患者家属坚持认为未行再次穿刺。

病历中仅有病程记录一项,但并无手术操作记录、无患者家属签字、无手术费用收费等客观病历相互对应。

患方称根据护理记录显示,11月16日实施引流手术,背部有两条引流管,说明只有12日和16日两次手术的分析意见合理,因此无法认定11月14日实施了有效的穿刺治疗。

因此,医方在首次穿刺引流后发生气胸,未及时有效处置,因其延误导致患者病情加重,存在过错。

结合鉴定意见,法院确定医方应承担同等责任,按50%的参与度赔偿患方合理损失。

最终,法院医方赔偿患方医疗费16 372.97元、住院伙食补助费1350元、护理费2025元、交通费150元、死亡赔偿金169 975元、丧葬费23 564.50元、精神损害抚慰金50 000元,承担鉴定费10 000元及受理费2701元。

开始的时候,胸水较多的患者不用超声定位也可以穿。

1. 术前评估:胸穿前要评估出血风险,凝血功能障碍者要谨慎。

以下情况行穿刺或胸膜腔穿刺术后出血风险增加:治疗性抗凝或有出血倾向,并且PT和APTT大于正常范围中间值的2倍、血小板计数低于50,000/mm3或者血清肌酐浓度大于6mg/dL。

在超声引导下,胸膜腔穿刺术的“安全窗”被定义为邻近壁胸膜的最大胸腔积液深度超过1cm的位置。

3. 术前评估:正压机械通气的患者发生气胸风险可能增加。

对于不能采取坐位的患者,取仰卧位可能会增加操作风险,因为液体会向后聚集于靠近床或检查台的位置,而远离了可用的侧胸胸膜腔穿刺点。

在这种情况下,应使用超声来确定安全的进针部位,该部位可能会更靠近侧后胸壁而非侧胸壁。

如果在胸膜腔穿刺术前进行,则患者的体位必须与穿刺时的体位相同;穿刺点要在第9肋以上,以避免穿刺到膈下;穿刺点要选择脊柱与腋后线之间的中点,因为该处肋骨容易触及;对老年患者进行胸膜腔穿刺时,假设在脊柱旁5-6cm处与脊柱旁9-10cm处同样可以抽到积液,则选择脊柱旁9-10cm处的穿刺点是明智的做法,可避开肋间动脉;针头从肋骨上方穿过可降低损伤神经血管束的风险,因为神经血管束走行于肋下缘。

然而,在肋骨以上进针并不能完全避免迂曲的肋间血管撕裂。

进针处有活动性皮肤感染,胸膜腔穿刺针穿过被感染的组织会造成胸膜腔感染。

因此,穿刺点局部不能存在活动性皮肤感染;穿刺前消毒穿刺点周围的广泛区域,坚持遵循无菌操作,特别是免疫功能受损或已有严重胸膜损伤的患者。

虽然胸穿是一项常见操作,仍旧需要术前谨慎评估、病情告知、签字同意、准确定位、小心操作、认真观察,发生并发症及时处理。

病历书写,认真对待本期案例,在鉴定专家和法官分析案情的时候有大量关于病历书写的内容,所以在汇总案情的时候大量保留了这些内容。

虽然反复提病历书写的问题,医院加强了病历书写管理,医护对病程记录、护理记录的书写也日益重视,但是实际临床上病历书写质量还是不能令人满意。

通过这个,希望各位脉友能体会到病历记录的重要性。

患者为高龄的重症患者,预后一定是不佳的。

虽然只是一个简单的操作,也需要万分重视,发生并发症后需要积极处理,病历书写认真及时。


以上是文章"

针对病历中的争议,法院结合客观病历(医嘱、交费记录、护理记录)等

"的内容,欢迎阅读裹缕时尚健康网的其它文章